PART 01

SLE發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且尚未完全闡明，目前仍認(rèn)為是遺傳、表觀遺傳、免疫、代謝、雌激素和環(huán)境因素等多因素綜合作用的結(jié)果。

Toll樣受體7（Toll-like receptor 7，TLR7）基因突變，導(dǎo)致TLR7選擇性地增加對(duì)鳥(niǎo)苷和2',3'-cGMP的親和力，使得TLR7活化增強(qiáng)，誘導(dǎo)SLE發(fā)病。該模型成功在小鼠體內(nèi)引發(fā)狼瘡，由此確認(rèn)該基因是SLE的致病基因^[2]。

圖1  TLR7結(jié)構(gòu)圖

注：左圖為正常的TLR7結(jié)構(gòu)圖，右圖為突變后的TLR7結(jié)構(gòu)圖。突變發(fā)生在位點(diǎn)Y264處，突變?yōu)镠264。中心的網(wǎng)狀區(qū)域結(jié)構(gòu)為鳥(niǎo)苷，突變后的TLR7可以與鳥(niǎo)苷形成更多的氫鍵。根據(jù)分子動(dòng)力學(xué)的模擬結(jié)果，這提升了二者之間的親和力。

圖2  TLR 通過(guò)不同的途徑驅(qū)動(dòng)SLE患者的漿細(xì)胞分化

Johanna K Sandling等人的研究表明，T細(xì)胞通路與SLE相關(guān)性最強(qiáng)，JAK-信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子（Signal Transducer and Activator of Transcription，STAT） 通路相關(guān)的基因突變，會(huì)導(dǎo)致人類(lèi)白細(xì)胞抗原（Human Leukocyte Antigen, HLA）和IFN異常，進(jìn)而增加SLE易感性^[4]。除此以外，巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞等免疫細(xì)胞也被認(rèn)為與SLE患者的病理相關(guān)^[5]。

50%~75%的SLE患者均存在IFN-Ⅰ升高或IFN調(diào)節(jié)基因表達(dá)的增加^[6]。根據(jù)已有的研究證據(jù)所建立的SLE病理模型，靶器官內(nèi)的干擾素Ⅰ可能有多種來(lái)源，可能決定了SLE的臨床表型和對(duì)治療的抵抗力。但是非循環(huán)、非造血系統(tǒng)所長(zhǎng)期產(chǎn)生的IFN-Ⅰ，在SLE的發(fā)病和發(fā)展中起主導(dǎo)作用^[7]。

圖3  I型干擾素在SLE進(jìn)展階段的作用機(jī)制模型

PART 02

自從1982年，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）正式發(fā)布系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，至今已經(jīng)40多年。在此期間，ACR于1997年修訂了SLE標(biāo)準(zhǔn)^[8]；SLE國(guó)際臨床協(xié)作組（SLICC）于2012年發(fā)布了SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)^[9]；20歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULER）與ACR于2019年聯(lián)合發(fā)布了SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)^[10]。SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的變遷，主要體現(xiàn)在：重視腎臟病理、重視免疫學(xué)指標(biāo)、重視早期診斷和重視更新流行病方法學(xué)。目前，2019年EULAR與ACR聯(lián)合發(fā)布的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為96%，特異度為93%，是全球金標(biāo)準(zhǔn)。雖然上述分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的更新和優(yōu)化表明學(xué)界對(duì)SLE的理解在逐步加深，免疫學(xué)檢測(cè)方法在不斷優(yōu)化，但SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)終究只是分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，并不是決定患者個(gè)體診斷的標(biāo)準(zhǔn)，并未徹底突破其局限性^[11]。

對(duì)于已確診的SLE患者，臨床需要定期對(duì)其SLE疾病活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估。目前常用的評(píng)估工具有：英國(guó)狼瘡評(píng)估小組（BILAG-2004）、SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI-2000）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)度評(píng)分（SLE-DAS）^[12]等。目前國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中，常采用SLEDAI-2000來(lái)對(duì)疾病活動(dòng)度進(jìn)行分級(jí)，再結(jié)合臨床醫(yī)師的整體判斷（Physician Global Assessment，PGA），參照SLE患者的臨床表現(xiàn)和其它表現(xiàn)對(duì)疾病活動(dòng)度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估^[13]。

圖4  2019年EULAR與ACR聯(lián)合發(fā)布的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

表1  SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI-2000）評(píng)分表

PART 03

隨著SLE的相關(guān)研究不斷深入，免疫學(xué)異常越來(lái)越受到重視。在臨床中，一旦患者出現(xiàn)免疫學(xué)異常，即使臨床診斷不夠確診SLE的條件，也應(yīng)密切隨訪，以便盡早做出診斷和及時(shí)治療。

免疫學(xué)異常主要體現(xiàn)在抗核抗體方面。抗核抗體(ANA，Anti Nuclear Antibodies)是一組將自身真核細(xì)胞的細(xì)胞核、細(xì)胞漿、細(xì)胞骨架及細(xì)胞分裂周期蛋白等作為靶抗原的自身抗體的總稱(chēng)，并不是單一成分。ANA的性質(zhì)主要是IgG，也有IgM、IgA和IgD，無(wú)器官和種屬特異性，主要存在于血清中，也可存在于胸腔積液、關(guān)節(jié)滑膜液和尿液中。健康體檢人群中ANA陽(yáng)性率高達(dá)11.27%，大部分為生理性自身抗體^[14]。抗核抗體檢測(cè)包括抗核抗體總抗體的檢測(cè)（后續(xù)以ANA代指）和針對(duì)靶抗原的特異性自身抗體檢測(cè)（后續(xù)以抗核抗體譜或ANAs代指），二者各有不同的臨床應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn)。ANA陽(yáng)性常見(jiàn)于SLE患者，檢測(cè)敏感性好，故ANA檢測(cè)常用于SLE高危人群的篩查。由于受限于技術(shù)和對(duì)ANA的認(rèn)知，目前抗核抗體譜所檢測(cè)的特異性自身抗體僅占抗核抗體中的一小部分，因此抗核抗體譜的檢測(cè)不如ANA檢測(cè)全面，但其疾病特異性強(qiáng)，如抗Sm抗體，疾病特異性高達(dá)99%，且部分特異性自身抗體與疾病活動(dòng)性密切相關(guān)，如抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體。故在臨床應(yīng)用中，ANA和抗核抗體譜的檢測(cè)一般需要同時(shí)進(jìn)行。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡極易攻擊患者腎臟，腎臟活檢雖然是確診狼瘡腎炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但不易定期檢查。臨床常采用檢查患者的24小時(shí)尿蛋白含量或尿蛋白肌酐比等方式，來(lái)監(jiān)測(cè)患者的腎臟功能。

除此以外，SLE患者還常出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）和γ球蛋白升高、補(bǔ)體下降、凝血功能異常等現(xiàn)象。針對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)可以快速準(zhǔn)確地對(duì)疾病進(jìn)行分類(lèi)和對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估。

隨著病情的發(fā)展，SLE患者的心臟、肺臟、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等均會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷，甚至產(chǎn)生狼瘡危象。故在疾病發(fā)展過(guò)程中，還應(yīng)該對(duì)相關(guān)系統(tǒng)的生物標(biāo)志物進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)對(duì)癥治療，避免病情加重，進(jìn)入狼瘡危象。

PART 04

ANA的檢測(cè)方法包括間接免疫熒光法（IIF法）、酶聯(lián)免疫法（ELISA）、線性免疫印跡法（Line Immunoassay,LIA）、化學(xué)發(fā)光免疫分析法（Chemiluminescence Immunoassay, CLIA）、流式熒光發(fā)光法等多種免疫學(xué)方法^[15]。但以HEp-2細(xì)胞為實(shí)驗(yàn)基質(zhì)的IIF法是進(jìn)行ANA檢測(cè)的參考方法和首選方法，對(duì)SLE的診斷敏感性為95%，特異性為65%。如果臨床高度懷疑SLE，而其他方法檢測(cè)ANA結(jié)果為陰性時(shí)，必須采用IIF法重新檢測(cè)ANA^[16]。

間接免疫熒光法的檢測(cè)原理是：先在生物載片的反應(yīng)區(qū)上固定包被基質(zhì)，即HEp-2細(xì)胞。隨后將樣品與生物載片共同孵育，樣品中的抗核抗體（主要是IgG），與包被基質(zhì)上的靶抗原相結(jié)合，形成結(jié)合在生物基質(zhì)上的抗體-抗原復(fù)合物。經(jīng)過(guò)反復(fù)清洗，去除未結(jié)合的樣品后，加入熒光素標(biāo)記的抗人抗體，一般為異硫氰酸熒光素（FITC）標(biāo)記的羊抗人IgG，與結(jié)合在生物基質(zhì)上的抗體-抗原復(fù)合物中的抗體端孵育反應(yīng)，形成二抗-抗體-抗原免疫復(fù)合物。若樣品中含抗核抗體，則形成的復(fù)合物上的FITC在熒光顯微鏡的488nm激發(fā)光激發(fā)下，會(huì)產(chǎn)生可被肉眼觀察到的綠色熒光。若樣品不含抗核抗體，則不形成免疫復(fù)合物，也不顯示特異性熒光。

由于不同樣品之間的抗核抗體組成不完全相同，其對(duì)應(yīng)的靶抗原在細(xì)胞內(nèi)的分布也不同，因此熒光產(chǎn)生位置不同，由此產(chǎn)生了不同的熒光模型。根據(jù)第2屆ICAP 達(dá)成的共識(shí)^[17]及我國(guó)ANA檢測(cè)的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，熒光模型分為3類(lèi)：細(xì)胞核熒光模型（14種）、細(xì)胞漿熒光模型（9種）和細(xì)胞有絲分裂熒光模型（5種）。

除了特異性熒光模型外，抗體滴度也是該檢測(cè)方法的判斷結(jié)果之一。樣品反應(yīng)產(chǎn)生的特異性熒光會(huì)隨著樣品稀釋倍數(shù)的提升而逐漸下降，直至消失。其中特異性熒光消失前的樣品最大稀釋倍數(shù)即是該樣品的滴度。目前ANA滴度（量值）與疾病相關(guān)性無(wú)明確定論，但樣品滴度值大于參考范圍（標(biāo)準(zhǔn)為1:80）是SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中的入組標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)前存在兩種樣品稀釋方式，一種是傳統(tǒng)倍比稀釋系統(tǒng)，一般滴度匯報(bào)形式為1：40、1：80、1：160等；一種是10開(kāi)方稀釋系統(tǒng)，一般滴度匯報(bào)形式為1：100、1：320、1：1000等。我國(guó)臨床ANA滴度檢測(cè)與匯報(bào)現(xiàn)狀較為復(fù)雜，上述兩種稀釋系統(tǒng)和滴度匯報(bào)形式常常相互混雜。但不同檢測(cè)試劑在不同稀釋系統(tǒng)下所得到的滴度值，不可以進(jìn)行直接比較。一般來(lái)說(shuō)，適用于10開(kāi)方稀釋系統(tǒng)的試劑，靈敏度更好，性能更優(yōu)。

除此以外，目前間接免疫熒光法通常采用HEp-2細(xì)胞和靈長(zhǎng)類(lèi)肝臟冰凍組織切片兩種基質(zhì)，來(lái)聯(lián)合檢測(cè)患者樣品中的ANA。一方面是由于SLE患者的ANA濃度較高，以HEp-2細(xì)胞為包被基質(zhì)的檢測(cè)方法抵抗Hook效應(yīng)的能力較弱，極易產(chǎn)生假陰性的錯(cuò)誤結(jié)果，從而影響臨床判斷。而靈長(zhǎng)類(lèi)肝臟組織切片由于種屬差異性，可耐受極高濃度的ANA，進(jìn)而輔助判斷HEp-2細(xì)胞的結(jié)果是否正常（如組織切片為有強(qiáng)熒光，HEp-2為弱熒光或無(wú)熒光，則可能存在Hook效應(yīng)，樣品需要稀釋后檢測(cè)），從而擴(kuò)充抗核抗體的可檢測(cè)范圍，顯著提升檢測(cè)方法的抗Hook效應(yīng)干擾能力。另一方面是因?yàn)椴煌|(zhì)對(duì)于ANA中的特異性抗體的反應(yīng)能力不同，比如抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗著絲點(diǎn)抗體和抗增殖性細(xì)胞核抗原抗體在肝臟組織中產(chǎn)生的熒光顯著弱于HEp-2細(xì)胞。根據(jù)此類(lèi)差異，可以通過(guò)比較相同樣品在兩種基質(zhì)中的差異，來(lái)高效地輔助判斷熒光核型。

熙寧生物|精翰生物擁有豐富的血清或尿液樣品，可提供與SLE相關(guān)生物標(biāo)志物的檢測(cè)方法開(kāi)發(fā)、驗(yàn)證和樣品分析經(jīng)驗(yàn)，可提供抗核抗體滴度、抗核抗體譜、細(xì)胞因子、補(bǔ)體因子、補(bǔ)體溶血活性、血/尿生化、凝血功能、尿液自身抗體等一系列的藥效學(xué)分析服務(wù)，歡迎后臺(tái)留言咨詢(xún)。

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